• Evidence Based Medicine

    Evidence Based Medicine

    La nascita formale del movimento per la Evidence Based Medicine, in italiano Medicina Basata sull’Evidenza, viene solitamente fatta coincidere con la pubblicazione su JAMA1, nel 1992, di un articolo manifesto, che annunciava un cambio di paradigma in corso nella pratica medica.

    Il nuovo paradigma si basava sulla constatazione che una buona conoscenza degli esiti di osservazioni sistematiche e riproducibili, come quelle condotte negli studi clinici e pubblicate nella letteratura scientifica, potesse migliorare il processo di diagnosi, prognosi e la valutazione dell’efficacia dei trattamenti, portando così a un maggiore beneficio per il paziente.

    La pratica dell’EBM prevede quattro fasi, ognuna delle quali richiede competenze specifiche che, secondo gli autori dell’articolo del 1992, sarebbe stato necessario integrare nella formazione medica di base:

    • La formulazione del quesito clinico
    • La ricerca delle evidenze
    • La valutazione critica delle evidenze
    • L’applicazione delle evidenze al paziente individuale

    Oggi, a più di vent’anni di distanza dalla pubblicazione dell’articolo su JAMA, alcuni parlano di crisi del movimento EBM2. Nel corso degli anni, infatti, sono stati identificati da un lato dei limiti in termini di applicabilità delle pratiche EBM, dall’altro anche delle barriere pratiche che hanno impedito una diffusione più capillare del metodo.

    Uno dei problemi riscontrati, ad esempio, è l’eccessivo proliferare delle evidenze. La costante ricerca delle migliori evidenze disponibili ha portato alla conduzione di un numero sempre maggiore di studi clinici, che molte volte vengono disegnati in modo tale che sia più facile ottenere il risultato statistico desiderato, rischiando così di compromettere il carattere esplorativo della ricerca. Questa continua generazione di nuovi dati, e la necessità di confrontare i risultati di studi diversi, ha portato anche a dare un peso eccessivo alla significatività statistica dei risultati, rispetto alla loro reale applicabilità nella pratica clinica. Anche la produzione di linee guida, revisioni, position paper e altri documenti di indirizzo è aumentata a dismisura ed è ormai diventato molto difficile orientarsi non solo fra le evidenze, ma anche fra le pubblicazioni secondarie che dovrebbero facilitarne la lettura. In queste condizioni, esiste il rischio concreto di praticare una fredda applicazione di algoritmi terapeutici e calcoli statistici, perdendo di vista il paziente e la sua prospettiva individuale.

    E’ arrivato quindi il momento di abbandonare l’EBM per ricercare un nuovo paradigma? Probabilmente no, considerando anche quanto l’EBM abbia positivamente influenzato la pratica medica negli ultimi anni, portando allo sviluppo di risorse preziose; basti citare iniziative come la Cochrane Collaboration, la stesura di standard qualitativi per la pubblicazione dei risultati della ricerca clinica, la nascita di sistemi nazionali e internazionali per lo sviluppo di linee guida o i percorsi formativi dedicati che hanno arricchito il patrimonio culturale della classe medica. Anche i pazienti sono sempre più consapevoli, informati e attenti, tanto che in diversi casi le associazioni di pazienti interagiscono direttamente con le Istituzioni nei processi di valutazione delle evidenze e nella creazione di linee guida.

    Occorrerebbe quindi riportare la pratica dell’EBM ai suoi tre pilastri fondamentali, spostando l’attenzione dalla pura analisi statistica e dando spazio anche all’esperienza clinica di ciascun medico e alla prospettiva individuale del paziente, la cui importanza era ben chiara a chi definì per primo il paradigma di EBM, ma che forse negli ultimi anni sono state trascurate.

    1) Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-Based Medicine. A New Approach to Teaching the Practice of Medicine. Jama 1992; 268:17 2420-2425
    2) Greenhalgh, T. et al. Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ 2014; 348:g3725